FGM to nie CGM – dlaczego wolność to kwestia umowna

Dużo się dzieje w temacie cukrzycy oraz metod jej kontroli na świecie. Producenci ścigają się w pogoni za „sztuczną trzustką”. Pojawiają się nowe urządzenia jak niedawno dopuszczona  na rynek amerykański pompa MiniMed 670G czy na przykład czytniki Freestyle Libre. Nowe firmy stoją w klejce po akceptację FDA na swój sprzęt, wiele urządzeń jest w fazie testów klinicznych. Medtronic, Bigfoot Biomedical, Beta Bionics, Tandem, Animas, Medtrum,  wszyscy starają się jak najszybciej zamknąć pętlę.

Wszystkie najnowsze rozwiązania, te dostępne na rynku i te bardzo bliskie wejścia, wszystkie opierają zasadę działania na ciągłym monitoringu. Nacisk kładziemy na słowo ciągły, z angielskiego – Continuous. Ciągły nie znaczy na żądanie. CGM to nie FGM (Flash Glucose Monitoring). Dlaczego to tak ważne aby rozróżnić te dwie metody, te dwie kwestie? Oba zupełnie rożne rozwiązania mające tylko jedną wspólną cechę – stosują do odczytu glikemii z płynu śródtkankowego sensory. Niestety sensor sensorowi nierówny.

Urządzenie FGM, korzysta z sensora i czytnika. Sensor zakładamy na kilka, kilkanaście dni na tył naszego ramienia i aby odczytać poziom cukru zbliżamy urządzenie skanujące do sensora. Na czytniku wyświetla nam się aktualny poziom glikemii. Tutaj kończy się praca systemu. Oczywiście dane te możemy powielać wykonując wiele skanowań. Za każdym razem jednak musimy wyjąć czytnik i zbliżyć do sensora. Aby zauważyć trendy spadkowe lub wzrostowe należy te skanowania powtarzać regularnie.

CGM to system zautomatyzowany. Sensor wysyła dane regularnie bez naszego udziału do urządzenia odczytującego. W naszym przypadku odbiornikiem sygnału jest pompa podająca insulinę. W zależności od rodzaju używanego systemu mamy do dyspozycji powiadomienia o zbliżającym się niedocukrzeniu lub przecukrzeniu. To co jest dla mnie osobiście kluczowe i chciałbym to bardzo wyraźnie zaznaczyć – osobiście – jest kontrola nad podażą insuliny. Nie kontroluję poziomu cukru lecz poprzez jego odczyt kontroluję ilość podawanej insuliny! To bardzo ważne aby zrozumieć kierunek w jakim zmierzamy w dzisiejszych czasach. To KONTROLA NAD INSULINĄ jest sednem sprawy. To właśnie jest zastępowanie pracy trzustki. Wstrzymywanie i wznawianie. Zwiększanie i zmniejszanie. Ciągłe decyzje o ilości aktywnej insuliny są kluczowe w terapii cukrzycy typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej. Pomijam tutaj terapię penową bo od samego początku jestem zwolennikiem metody pompowej z wielu względów o których teraz nie będę pisał bo nie jest to tematem tego posta.

Wolność na którą tak często powołują się w swoich hasłach zwolennicy metody FGM jest zatem tylko umowna, iluzoryczna. Dlaczego? Ano dlatego, że sam odczyt nie daje nam żadnej kontroli nad podażą insuliny i nawet jeśli będziemy mieć na ręce sensor FGM to nic poza tym nie stanie się z insuliną dopóki sami nie zareagujemy. Czytnik nie wstrzyma nam bazy, nie ostrzeże przed spadkiem jeśli sami o tym nie będziemy pamiętać i nie będziemy skanować się na czas. Co zrobimy jeśli przez przypadek zapomnimy czytnika zabrać ze sobą z domu??? CGM robi to po prostu za nas. Sensor jest na stałe spięty z nadajnikiem i pompą. Nie da się go zostawić w domu. Jest z nami zawsze i czuwa. Powie nam o wzroście lub ostrzeże przed spadkiem. Zrobi nawet więcej! Potrafi uniemożliwić niebezpieczny spadek bez naszego udziału. To jest prawdziwa wolność! Wolność od decyzji związanej z insuliną. Wolność i bezpieczeństwo. Oczywiście wciąż w niewielkim zakresie ale wszystko wskazuje na to, iż rozwój technologii może nas bardzo mile zaskoczyć w perspektywie najbliższej dekady.

Poniżej przykład jak przejawiła się ostatniej nocy nasza wolność.

Glikemia do godziny 1 nocy nieco ponad 120. Po godzinie 1 zaczyna spadać i przy poziomie ok 80 mg/dl system Smart Guard w naszej pompie MiniMed 640G podejmuje decyzję o zatrzymaniu podawania insuliny z bazy. Dolny próg mamy ustawiony na 55 mg/dl. Glikemia po zatrzymaniu obniża się jeszcze nieco do godziny 3 z minutami. Insulina wstrzymana od godziny 2:30. Po 2 godzinach system podejmuje kolejną decyzję o wznowieniu podawania bazy gdy poziom glikemii jest już w bezpiecznym zakresie i z trendem wzrostowym. W tym czasie śpimy. Wolność.
1

Co jest ważne, wszystko to dzieje się w nocy kiedy cukrzycę kontroluje się najtrudniej. Dobrze skalibrowany sensor jest wiarygodny i dokładny. Od ponad roku polegamy na wskazaniach z Enlite w naszej 640G i sensor zapracował u nas na swoje zaufanie. Współczynnik MARD dla wszystkich sensorów jest zbliżony. Różnice nie są jakieś szczególnie duże. Najgorzej z dokładnością wypada przedstawiciel FGM. Nie tylko z powodu najmniej dokładnego sensora lecz także i przede wszystkim braku ciągłości odczytów, automatyki oraz alarmów. Wolność? Nie specjalnie. Raczej uwiązanie do czytnika i czuwanie jak ze zwykłym glukometrem. Jedyna forma wolności to ta związana z mniejszą ilością kłucia palców.

Poniżej obraz wyświetlacza pompy po wznowieniu podawania. Jeszcze raz zaznaczę. Decyzje podczas naszej przykładowej nocy związane były z podażą insuliny. Wstrzymanie oraz wznowienie. To co robi nasza trzustka.

Kolejny etap przed nami. Pompa 670G i zautomatyzowane podawanie insuliny bazowej bez naszego udziału. Kolejne decyzje na podstawie sensora Enlite 3, który według informacji jakich udzieliły mi osoby uczestniczące w testach klinicznych poprzedzających wprowadzenie 670G na rynek, jest ku ich pozytywnemu zaskoczeniu dużo bardziej dokładny niż jego poprzednik Enlite 2. Pompa oprócz zatrzymywania bazy w sytuacji niebezpiecznej będzie ją też zmniejszać lub zwiększać. Stąd nazwa hybrid closed loop. Hybrydowa zamknięta pętla.

2

Nad ranem przeprowadziłem kalibrację sensora zanim zbudziła się nasza mała pacjentka. Kalibracja to opcja niedostępna w sensorach FGM. To bardzo pomocna funkcja w sytuacji, gdy nasz sensor rozreguluje się na skutek na przykład gwałtownych ruchów cukrów.  W naszym przypadku różnica jaka wystąpiła pomiędzy pomiarem z krwi włośniczkowej palca a wskazaniem sensora to 6 mg/dl. Taka różnica nie ma żadnego znaczenia przy podejmowaniu decyzji o wstrzymaniu lub wznowieniu podaży insuliny.
3

Kilka zdań podsumowania.
Kontrola cukrzycy może przebiegać w różny sposób. Każda osoba z cukrzycą sama decyduje o tym co jest dla niej najlepszym rozwiązaniem i jakiej metody kontroli potrzebuje. Pomijam również kwestie finansowe oraz dostępność technologii ponieważ nie to jest przedmiotem mojej analizy. Moje zdanie w temacie dostępności pomp z ciągłym monitoringiem glikemii i funkcją wstrzymania przed niskim jest niezmienne od początku. Uważam, że powinna w naszym kraju obowiązywać jednakowa dla wszystkich chorych pełna refundacja takiego systemu, ponieważ daje ona osobom chorym szansę na życie w zdrowiu a tym samym bycie pełnowartościowym i pełnosprawnych przedstawicielem społeczeństwa do końca życia. Rozważania o których piszę dotyczą tylko i wyłącznie siły jaką daje nam CIĄGŁY MONITORING połączony z pompą insulinową oferujący nam automatykę procesów decyzyjnych często w sytuacjach gdy nie jesteśmy w stanie być ich świadomi jak na przykład podczas snu. Przewaga nad systemem czytnika typu Flash jest miażdżąca. Niemniej znów podkreślam, iż nie każdy potrzebuje mieć aż tak zaawansowany sprzęt i nie wymaga od siebie tak wiele w kwestii prowadzenia swojej cukrzycy.

Piszę to też jako rodzic małego dziecka, które nie jest w stanie podejmować żadnych decyzji terapeutycznych w tym wieku samodzielnie. Piszę to jako osoba, opiekun, rodzic, której priorytetem jest przeprowadzenie naszego dziecka przez pierwsze lata choroby przebywając jak najdłużej w zakresie normoglikemii.

Przyszłość nie jest związana z nowym wygodnym glukometrem. Przyszłość związana jest z automatyką podaży insuliny, przejęciem pełnej kontroli nad przebiegiem cukru bez konieczności nadzorowania tych procesów. Wierzę, że udoskonalone produkty jak chociażby oczekiwana pompa 670G będą nam to krok po kroku coraz szybciej zapewniały a władze naszego kraju zapewnią finansowanie tych metod dla wszystkich niezależnie do wieku wzorem innych państw europejskich.

 

8 Comments FGM to nie CGM – dlaczego wolność to kwestia umowna

  1. Grzegorz Stykowski 10 października 2016 at 19:32

    Oczywiście masz rację. Mard dla Enlite jest najgorszy według Twojego źródła (tylko który Enlite? bo to dane sprzed roku). Miałem w pamięci inne dane dotyczące nowego Enlite.
    Co do ilości reklamacji to bywa różnie. My przez ponad rok używania bez przerwy sensorów mieliśmy ok 8 reklamacji. Czy to dużo na ponad 60 sensorów? Na pewno mogłoby być lepiej.

    Co do jedynego słusznego systemu to nie określiłbym go w ten sposób. System Medtronica to jedyny, który w tym momencie oferuje funkcję zatrzymania przed niskim. Dla mnie to najistotniejsze w tym momencie. Powiedz, czy mamy jakąś alternatywę na rynku, która to oferuje?

    Reply
  2. Mamacukrzyka 12 października 2016 at 22:33

    Nie znam najnowszych porównań Mard ale kak masz to wrzuć prosze.

    Tak, hipoblokada to ogromna zaleta ale prawda jest taka, ze sama baza jesli jest dobrze dobrana to nie powinna zabic w nocy, a jak mocno spada to lepiej podać sok, bo w danym momencie spada i potrzeba dosłodzić. Czekajmy na 2-hormonalna zatem:)

    Skan w librze trwa 1 s – tyle samo co wyjecie pompy z saszetki.
    Brak kalibracji to zaleta a nie wada – one sa skalibrowane fabrycznie. Sygnał jest ciągły nie ma przerw żadnych. Instalacja bezbolesna. Działa 14 dni i to ciagle tak samo dobrze, to kolejna zaleta. Jest mniejszy, nie trzeba ładować.
    Reklamacji sadze ze jest mniej na libre i na sensory od Dexcoma. Zreszta nowy dexcom ma Mard 9 – jedyny jednocyfrowy jak sie chwala.

    Przepraszam za określenie ze „jedyny słuszny system” – nieco zgryźliwe, ale nie opisując zalet fcm (14 dni działa, tańsze, płaskie, brak kalibracji) – Twoj artykuł jest mocno tendencyjny. Tak uważam.

    Reply
    1. Grzegorz Stykowski 1 listopada 2016 at 22:53

      Możemy się przerzucać argumentami, danymi itd. Szkoda na to czasu. Tak jak napisałem, nie neguję FGM, nie potępiam go i nie skreślam. Bardzo często podkreślam zalety jego działania. Wiele osób źle mnie rozumie.
      To co uważam za istotne napisałem już kilka razy i Ty też to napisałaś. Hipoblokada. To jest według mnie najistotniejsza różnica. Fundamentalna. Zarządzanie insuliną bez udziału osoby chorej. W tą stronę zmierza współczesna nauka. Samo ustawienie bazy nie zapewnia bezpieczeństwa bo wiadomo przecież, że sytuacja w chorobie zmienia się cały czas i ustawienia dobre dziś mogą nie być dobre jutro.
      Mój artykuł owszem jest tendencyjny ponieważ mam takie prawo i potrzebę. To osobisty blog. Czytanie go jest dobrowolne i wyrażam tu swoje osobiste zdanie. Mam więc prawo być tendencyjny. Wielu blogerów jest tendencyjnych.
      Nie podążam za marką. Każde rozwiązanie, które zbliża mnie i Ciebie pewnie też do przywrócenia wolności w kwestii bycia bezpiecznym i w zakresie normoglikemii popieram niezależnie od producenta.
      Bardzo czekam na iLet czy BigFoot. Dla mnie to nie ma znaczenia kto pierwszy zamknie pętlę ale dziś jest tylko jeden system, który zbliża się do closed loop. Który? wszyscy dobrze wiedzą.
      Z pewnością glukometr skaner nie jest przyszłością ale jest czymś dobrym, czymś nowym i czymś co pomaga wielu ludziom. Ja to szanuję i proszę w zamian o szacunek do mojego widzenia kwestii przyszłości urządzeń które nam będą pomagać w leczeniu dzieci i dorosłych z ct1.

      Reply
  3. D 17 października 2016 at 13:39

    Przykro mi to mówić, ale powinieneś zdobyć więcej informacji na temat systemów, które opisujesz, zanim je opiszesz i wprowadzisz ludzi w błąd.

    – „Na czytniku wyświetla nam się aktualny poziom glikemii. Tutaj kończy się praca systemu.”

    To bzdura – praca systemu wcale się na tym nie kończy. Sensor sam mierzy cukier i wyznacza trendy cały czas, co minutę, tak samo jak w przypadku sensorów w CGM. Użycie czytnika i zeskanowanie daje tylko PRZESŁANIE DANYCH z sensora do czytnika, mierzenie dzieje się samo cały czas. Dlatego w momencie skanu otrzymujemy trend (wyznaczony na podstawie ostatnich 15 minut) i ciągły wykres z ostatnich 8 godzin.

    – „Aby zauważyć trendy spadkowe lub wzrostowe należy te skanowania powtarzać regularnie.”

    Ale takie skanowanie to dokładnie tyle samo roboty, ile wzięcie do ręki czytnika od sensora CGM. 🙂

    Jedyna, naprawdę jedyna różnica między FGM a CGM jest taka, że FGM nie wysyła danych do czytnika sam, cały czas. Ale dzięki temu sensor jest mniejszy, mniej awaryjny, wystarcza na dłużej (nie jest potrzebna duża bateria) itd. W FGM nie ma alarmów właśnie z tego powodu. Tak, przez to jest to urządzenie trochę „gorsze” od CGM.

    Dodam tylko, że jak ktoś bardzo chce, to w FGM też może mieć alarmy. 🙂 Powstało już mnóstwo nieoficjalnych aplikacji, kilka urządzeń (w tym jedno w Polsce!), które zakłada się na sensor i wtedy wszystko działa jak CGM – dodatkowe urządzenie skanuje sensor co chwilę i wysyła dane np. na telefon.

    Dodatkowo, ja używając FGM, przez ostatnie 4 tygodnie zmierzyłam cukier z palca całe 2 razy. Oba niepotrzebne, bo nie ma żadnej kalibracji, a sensory działają z idealną dokładnością. Dla mnie to jest wolność. Inna rzecz – czytnik do FGM jest znacznie tańszy niż te od CGM. Sensory również – patrząc na to, jak długo działają. No, ale ja opłacam swoje sensory sama, z własnej kieszeni, nigdy by mi nie przyszło do głowy żebranie o dofinansowanie w fundacjach, dlatego koszty to jedna z rzeczy, które porównuję. 😉 To też jest dla mnie wolność – mogę płacić za to sama i nie mieć wyrzutów sumienia. Gdybym miała kupować sensory i sprzęt za czyjeś pieniądze, to nigdy bym tego wolnością nazwać nie mogła.

    Pozdrawiam.

    Reply
    1. Grzegorz Stykowski 1 listopada 2016 at 22:42

      Ja piszę o zarządzaniu insuliną a nie o odczytywaniu cukrów. Nie neguję FGM. Kładę jedynie nacisk na różnicę w tym co według mnie i nie tylko mnie jest najistotniejsze. Kontrola cukrów bez konieczności udziału chorego oraz decyzja o podaży insuliny. Zwłaszcza w nocy. Śpisz – nie skanujesz, nie zarządzasz insuliną. CGM – śpisz, skanujesz, zarządzasz insuliną. To fundamentalna różnica.
      Twoją wypowiedź o żebraniu przemilczę.

      Reply
  4. Rysiek 6 listopada 2016 at 13:21

    Używamy 640g od roku. Nie jestem w stanie polemizować z zaletami i wadami innych systemów. Natomiast obecnie NIKT na rynku nie oferuje takiego standardu jak Medtronic…. Niestety. Nie widzę zupełnie sensu w manualnym odczycie danych z założonego czujnika bo tu rzeczywiście stajesz się niewolnikiem czynności pomiarowej. Istnienie nieaturyzowanych programów również nie jest argumentem na tak w dyskusji. Dla mnie przewaga CGM nie podlega dyskusji. Zmienia zupełnie podejscie do Ct1. Sam widziałem u syna jak był na penach idealne cukry w czasie pomiarów. Podpięcie czujnika i zderzenie z rzeczywistością rzuciło nas na kolana. To co się dzieje jak nie widzimy może być przerażające. Oczywiście istotą jest nie tylko wartość glikemii ale właśnie dawkowanie insuliny (hipoblokada rzecz cudowna !). To podejście -obecnie medycznie uzasadnione- jest dalej rozwijane przez firmę. O cenie nie wypowiadam się.

    Reply
    1. Grzegorz Stykowski 7 listopada 2016 at 15:06

      Wolność pacjenta z cukrzycą polegać ma na odciążaniu go. Po pierwsze od pomiaru a po drugie od decyzji terapeutycznej związanej z podawaniem insuliny. Przez dekady utrwaliło się w środowisku, że trzeba mierzyć cukier. Nawet lekarzom trudno się wyrwać z tych przyzwyczajeń. Oczywiście ważne jest aby znać swój aktualny poziom a raczej to, czy jestem w zakresie normoglikemii. Najistotniejszy jest trend i co z nim należy zrobić. Tylko CIĄGŁY monitoring daje pełny wgląd w sytuację. Idziemy w stronę sztucznej trzustki a nie kolejnej wersji glukometru. Ludziom ciężko zrozumieć to, że za kilkanaście lat glukometry nie będą już potrzebne. Oczywiście mówimy o pionierskich i nowoczesnych rozwiązaniach. To, jak wygląda rzeczywistość np. w Polsce ale nie tylko to inna kwestia. Boleję nad tym, że najnowocześniejsze rozwiązania nie są refundowane. Bardzo chciałbym aby tak było.
      Przyszłość jest w automatyzacji. Wystarczy spojrzeć na pracę Eda Damiano, który jest blisko stworzenia iLet gdzie pomiar i decyzja przenosi się na urządzenie. Trzustka zdrowego człowieka nie informuje nas ile mamy cukru i ile podała insuliny. Sztuczna trzustka ma ją imitować. Co tam dużo gadać. Wystarczy spojrzeć na środowisko Nightscout. Open APS i LOOP robią to już teraz. Zaprogramowany poziom glikemii i sprzęt robi resztę. To jest przyszłość i wolność a nie skaner i sensor, który nie może nic poza odczytem.

      Reply

Leave A Comment

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *